Thallasemia

I. PENDAHULUAN
i. LATAR BELAKANG
Dalam tubuh manusia terdapat sistem sirkulasi yang tidak bisa dilepaskan dari darah. Darah juga bisa diklasifikasikan berdasarkan bentuk dan fungsinya, yaitu: eritrosit, leukosit, trombosit dan plasma darah.
Di dalam fungsinya, darah merah bertugas untuk mengangkut hemoglobin, dan seterusnya mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan. Agar dapat mengangkut oksigen, hemoglobin harus tetap berada di dalam darah, dan berarti juga harus tetap berada di dalam pembuluh darah.
Sel darah merah normal berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter kira-kira 7,8µm dan dengan ketebalan pada bagian yang paling tebal 2,5µm dan pada bagian tengah 1µm atau kurang. Volume rata-rata sel darah merah adalah 90 sampai 95µm3.
Ketika sel darah merah masuk ke dalam pembuluh darah yang lebih kecil dari diameternya, maka sel darah merah ini akan menyesuaikan bentuknya dengan pembuluh darah tersebut. Karena pada sel darah merah normal mempunyai membran yang sangat kuat, maka perubahan bentuk tadi tidak akan menyebakan kerusakan sel.
Jika terjadi gangguan pada eritrosit, maka eritrosit tidak dapat menjalankan fungsinya. Jika terjadi gangguan pada membran eritrosit misalnya, dapat terjadi kerusakan sel saat memasuki kapiler darah yang kecil. Atau jika terjadi gangguan pada hemoglobin, maka dapat terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan-jaringan. Dan dapat mengakibatkan gangguan fungsi pada tubuh.
ii. RUMUSAN MASALAH
1. Jumlah hemoglobin yang menurun tajam.
2. Pasien terlihat lemas, pucat dan mudah capek.
3. Pasien sering sakit panas dan batuk pilek
iii. TUJUAN DAN MANFAAT PENULISAN
Tujuan penulisan:
1. Melihat fungsi eritrosit dan hemoglobin di dalamnya.
2. Mengetahui patogenesis dan patifisiologi thalasemia
Manfaat penulisan:
1. Mengetahui gejala, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang dan prognosis thalasemia
II. STUDI PUSTAKA
Sel darah merah atau lebih dikenal sebagai eritrosit memiliki fungsi utama untuk mengangkut hemoglobin, dan seterusnya membawa oksigen dari paru-paru menuju jaringan. Jika hemoglobin ini bebas dalam plasma, kurang lebih 3 persennya bocor melalui membran kapiler masuk ke dalam ruang jaringan atau melalui membran glomerolus pada ginjal terus masuk dalam saringan glomerolus setiap kali darah melewati kapiler. Oleh karena itu, agar hemoglobin tetap berada dalam aliran darah, maka ia harus tetap berada dalam sel darah merah (Fisiologi Kedokteran Guton&Hall Edisi 9).
Dalam minggu-minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel darah merah primitif yang berinti diproduksi dalam yolk sac. Selama pertengahan trimester masa gestasi, hepar dianggap sebagai organ utama untuk memproduksi eritrosit, walaupun terdapat juga eritrosit dalam jumlah cukup banyak dalam limpa dan limfonodus. Lalu selama bulan terakhir kehamilan dan sesudah lahir, sel-sel darah merah hanya diproduksi sumsum tulang (Fisiologi Kedokteran Guton&Hall Edisi 9).
Pada sumsum tulang terdapat sel-sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari seluruh sel-sel dalam darah sirkulasi. Sel pertama yang dapat dikenali dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas. Kemudian setelah membelah beberapa kali, sel ini menjadi basofilik eritroblas pada saat ini sel mengumpulkan sedikit sekali hemoglobin. Pada tahap selanjutnya hemoglobin menekan nukleus sehingga menjadi kecil, tetapi masih memiliki sedikit bahan basofilik, disebut retikulosit. Kemudian setelah bahan basofilik ini benar-benar hilang, maka terbentuklah eritrosit matur (Fisiologi Kedokteran Guton&Hall Edisi 9).
Hemoglobin terdiri dari 4 rantai polpeptida globin yang berikatan secara non-kovalen, yang masing-masing mengandung sebuah grup heme (molekul yang mengandung Fe) dan sebuah “oxygen binding site”. Dua pasang rantai globin yg berbeda membtk struktur tetramerik dengan sebuah “heme moiety” di pusat (center). Semua Hb normal terbentuk dari 2 α-like chains dan 2 non-α-like chain. Molekul heme penting bagi RBC untuk menangkap O2 diparu-paru dan membawanya keseluruh tubuh. Protein Hb lengkap dapat membawa 4 molekul O2 sekaligus. O2 yang berikatan dengan Hb memberi warna darah merah cerah.
Konsentrasi sel-sel darah merah dalam darah pada pria normal 4,6-6,2 juta/mm3, pada perempuan 4,2-5,4 juta/mm3, pada anak-anak 4,5-5,1 juta/mm3. Dan konsentrasi hemoglobin pada pria normal 13-18 g/dL, pada perempuan 12-16 g/dL, pada anak-anak 11,2-16,5 g/dL, pada bayi yang baru lahir 16,5-19,5 g/dL (Kamus Kedokteran Dorland, edisi 29).
Thalasemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada salah satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (α, β, δ); dua kategori utama adalah α-thalasemia dan β-thalasemia (Kamus Kedokteran Dorland, edisi 29).
Thalassemia alfa merupakan penyakit yang timbul karena penderitanya tidak memiliki cukup rantai alfa dalam hemoglobinnya, dimana produksi rantai alfa dalam hemoglobin diatur oleh 2 gen globin alfa (terdiri dari 4 lokus). Thalassemia alfa dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu: tipe delesi dan tipe nondelesi (Kapita Selekta Ilmu Kedokteran Molekuler).
a. Thalassemia Alfa Tipe Delesi
Ditandai oleh delesi pada lokus yang berada pada gen globin alfa. Semakin banyak lokus yang rusak, maka semakin banyak gejala yang timbul.
• Delesi pada 1 lokus (silent carriers), tidak ada gejala
• Delesi pada 2 lokus (trait alfa thalassemia), mengalami anemia ringan
• Delesi pada 3 lokus (Penyakit Hb H/thalassemia alfa mayor), terdapat Hb Barts (rantai tetramic gamma) dan Hb H (rantai tetramic beta), anemia berat dan splenomegali
• Delesi pada 4 lokus (hydrops fetalis), mati beberapa saat setelah dilahirkan
b. Thalassemia Alfa Tipe Nondelesi
Pada bentuk ini tidak dijumpai delesi gen alfa, namun terjadi mutasi pada gen tersebut sehingga menyebabkan gangguan pada rantai globin alfa.
Pada β-thalasemia sintesis tantai β berkurang atau tidak ada sama sekali, karena terdapat gangguan pada mRNA. Hb terdiri dari HbA2 dan HbF, dan jika masih terdapat sintesis rantai β, maka masih terdapat HbA (Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2).
Bayi baru lahir dengan thalassemia mayor tidak anemis. Gejala awal pucat mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang masa kehidupan anak akan terhambat. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan disertai demam berulang akibat infeksi. Anemia berat dan lama biasanya menyebabkan pembesaran jantung. Terdapat spenomegali dan hepatomegali. Ikterus ringan mungkin ada. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya muka mongoloid akibat sistem eritropoesis yang hiperaktif. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan, dan kaki, yang dapat menimbulkan fraktur patologis. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek. Terkadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, dan batu empedu. Pasien peka terhadap infeksi dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. Dapat timbul pantisopenia akibat hiperplenisme. Hemosidoris terjadi pada kelenjar endokrin, pankreas, hati, otot jantung, dan perikardium (Kapita Selekta Kedokteran, jilid 2).
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis thalassemia adalah (Kapita Selekta Kedokteran,jilid 2):
1. Pemeriksaan darah menyeluruh
Biasanya didapat anemia berat, retikulosit meningkat, kadar Hb berkisar 3-9 g/dl. Eritrosit memperlihatkan anisositosis, poikilositosis, dan mikrositik hipokromik berat. Sering ditemukan sel target, normoblas (eritrosit berinti), tear drop cell dan basophilic stippling. Gambaran susum tulang memperlihatkan eritropoesis yang hiperaktif sebanding dengan anemianya.
2. Pemeriksaan elektroforesis hemoglobin
Petunjuk adanya thalssemia alfa adalah ditemukannya Hb Bart`s dan Hb H. Sedangkan pada thalassemia beta kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, dimana dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.
Penatalaksanaan
1. Transfusi PRC (packed red cell)
2. Kelasi Besi
3. Pemberian vitamin C
4. Splenektomi
5. Imunisasi terhadap virus B dan C
6. Transplantasi sumsum tulang
7. Pemberian asam folat
8. Pemantauan fungsi organ
(Kapita Selekta Kedokteran,jilid 2)
Pencegahan
Pencegahan thalassemia dapat dibedakan menjadi pencegahan primer dan pencegahan sekunder
• Pencegahan primer: Genetic Consult dan Married Counselling
• Pencegahan sekunder: Diagnosis Prenatal melalui amnionsintesis
III. DISKUSI / BAHASAN
Pada kasus skenario anak ini menderita thalasemia karena gejala klinis yang mucul adalah gejala thalasemia. Pucat, lemas dan mudah capek sejak 6 bulan yang lalu merupakan tanda-tanda anemia. Pada kondisi dimana sintesis salah satu dari rantai globin terbanyak (α dan β) menurun drastis, maka akan terbentuk tetramer sebagai kompensasi dari kekurangan tersebut. Namun justru kondisi ini menyebabkan tetramer membuat membran eritrosit menjadi rapuh sehingga mudah pecah dan memiliki masa hidup yang pendek. Maka kondisi ini menyebabkan suplai oksigen ke jaringan menjadi berkurang sehingga timbul gejala anemia.
Kemungkinan terbesar anak ini menderita thalasemia β mayor. Karena gejala anemis pada anak ini tidak muncul sejak kelahiran anak ini, melainkan dimulai saat dia kurang lebih berusia 1tahun 6bulan. Kadar rantai globin β sejak awal-awal kelahiran akan meninggi hingga pada puncaknya saat anak berusia kurang lebih 1,5tahun dan kadarnya menyamai kadar rantai globin α. Dan bersamaan dengan itu kadar rantai globin γ yang pada awalnya tinggi akan terus turun karena fungsinya telah tergantikan oleh rantai β. Tetapi karena terdapat kelainan serius pada pembentukkan rantai globin β pada thalasemia β mayor, maka kondisi anak ini menurun drastis. Splenomegali dapat terjadi dalam kasus penyakit hemolitik sehingga menyebabkan hipertrofi limpa. Hepatomegali juga dapat terjadi karena hemokromatosis yang mungkin juga disebabkan oleh penurunan kadar besi.
Anak juga mengeluh sering batuk pilek dan panas. Penderita mengalami hepatosplenomegali sehingga akan mengakibatkan sistem imun terganggu, maka anak ini akan mudah mengalami infeksi. Terjadi juga penghancuran sel darah merah yang abnormal tadi oleh lien. Saat diapedesis eritrosit juga mengalami pecah karena membrannya rapuh yang diakibatkan kelainan hemoglobin. Pecahan atau debris sel ini dihancurkan oleh makrofag. Dan karena semuanya itu mengakibatkan kerja sistem imun terganggu.
Hepatosplenomegali merupakan manifestasi klinis yang terjadi karena terjadi eritropoiesis ekstrameduler yang memberatkan hati dan limpa. Pada awal-awal kelahiran diperkirakan hepar adalah organ yang berfungsi untuk eritropoiesis, sehingga ketika sumsum tulang tidak mampu memberikan suplai oksigen ke jaringan-jaringan tubuh, maka hepar kembali memproduksi eritrosit. Karena kerja berat dan ditambah eritropoiesis maka terjadi pembengkakkan hati. Pada limpa juga terjadi eritropoiesis ekstrameduler karena sumsum tulang tidak mampu memberikan suplai yang cukup. Limpa juga berfungsi tidak hanya untuk destruksi eritrosit tetapi juga sebagai screening eritrosit normal atau tidak. Mengakibatkan eritrosit yang tidak normal didetruksi. Karena penghancuran berlangsung jauh lebih cepat dan dalam jumlah yang jauh lebih banyak mengakibatkan limpa harus bekerja lebih keras dan akibatnya terjadi pembengkakkan.
Penambahan obat penambah darah tidak memperbaiki keadaan karena obat penambah darah berfungsi untuk membantu peningkatan kualitas hemoglobin, pada heme bukan globin, sedangkan pada penderita thalassemia yang mengalami kerusakan atau mutasi adalah globin. Sehingga pemberian obat tambah darah tersebut tidak berpengaruh.
Penanganan yang dapat dilakukan terhadap anak tersebut adalah transfusi PRC (packed red cell) untuk mengatasi anemia yang terjadi. Transfusi ini diberikan karena kadar hemoglobin anak tersebut < 8 g/dl. Kemudian setelah diputuskan untuk diberi transfusi darah, Hb harus selalu dipertahankan di atas 12 g/dl dan tidak melebihi 15 g/dl. Pemberian transfusi darah yang berulangkali dapat mengakibatkan kondisi kelebihan zat besi dalam tubuh, tetapi kelebihan ini dapat diatasi dengan memberikan kelasi besi, yaitu Desferal secara im dan iv, dan vitamin C 200 mg setiap hari. Splenektomi diindikasikan jika limpa sudah telalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan tekanan intraabdominal yang mengganggu napas dan berisiko mengalami ruptur. Indikasi splenektomi adalah Peningkatan kebutuhan transfusi darah yang melebihi 50% dari yang dibutuhkan semula secara intensiv selama 6 bulan atau lebih.Kebutuhan transfusi PRC (packed Red Cell) tahunan yang melebihi 250 ml/kg/tahun Trombositopenia dan leukositopenia . Splenektomi sebaiknya dilakukan pada umur 5 tahun ke atas, saat fungsi limpa dalam sistem imun tubuh telah dapat diambil alih oleh organ limfoid lain. Transplantasi sumsum tulang perlu dipertimbangkan pada penderita, transplantasi ini dapat dilakukan dengan HLA yang cocok. Imunisasi terhadap virus hepatitis B dan C juga perlu dilakukan untuk mencegah infeksi virus tersebut melalui transfusi darah. Dan yang terakhir secara berkala dilakukan pemantauan fungsi organ, seperti jantung, paru, hati, endokrin termasuk kadar gula, gigi, telinga, mata, dan tulang.
Jumlah leukulosit yang meniggi mungkin diakibatkan oleh infeksi yang dialami anak tersebut sehingga tonsil dan faring anak ini kemerahan. Mungkin pula karena penghancuran debris sel oleh makrofag mengakibatkan jumlah makrofag yang dibutuhkan untuk menghancurkan debris sel eritrosit meningkat, sehingga jumlah leukosit juga meningkat. Atau jumlah kenaikan leukosit dapat pula berupa kenaikan semu. Maksudnya kenaikan ini merupakan kesalahan perhitungan lab, karena ertikulosit juga ikut terhitung sehingga kenaikan jumlah eritrosit melebih yang sebenarnya.
Dan karena keluarga ini berasal dari keluarga sosial ekonomi kurang maka terapi gen atau elektroforesis Hb mungkin menjadi sebuah kesulitan bagi mereka. Transplntasi sumsum tulang juga sulit untuk dilakukan karena selain kesulitan donor juga kondisi ekonomi keluarga tersebut. Karena itu pengobatan juga perlu mempertimbangkan keadaan ekonomi keluarga.
IV. KESIMPULAN
1. Anak laki-laki berusia 2 tahun tersebut menderita thalassemia
2. Thalassemia adalah penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif. Penyakit ini disebabkan karena kekurangan sintesis satu atau lebih rantai polipeptida (rantai globin) pembentuk hemoglobin
3. Penanganan yang dapat dilakukan pada anak tersebut adalah Transfusi PRC (packed red cell), kelasi besi, pemberian vitamin C, splenektomi, imunisasi terhadap virus B dan C, transplantasi sumsum tulang, dan pemantauan fungsi organ
4. Pada kehamilan ibu penderita dapat dilakukan diagnostik prenatal melalui amnionsintesis, untuk mengetahui apakah calon anak tersebut menderita thalassemia atau tidak, sehingga dapat ditentukan langkah selanjutnya jika calon anak tesebut positif akan menderita thalassemia




V. DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W.A Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC.
Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC
Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. 1997. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta : Infomedika
Suryohudoyo, Purnomo. 2007. Kapita Selekta Ilmu Kedokteran Molekuler. Jakarta: Sagung Seto.
Waspadji, Sarwono ,Soeparman. 1996. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Balai Penerbiy FK UI